정신의학의 권력 12강 1974년 2월 6일 / 푸코 / 2016.03.06.(일) /닥홍

정신의학의 권력 12강 1974년 2월 6일 / 푸코 / 2016.03.06.(일) /닥홍

 

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신경학적 신체의 출현 : 폴 브로카와 뒈셴느 드 불로뉴

신경학적 신체란 어떤 것일까요? 물론 신경학적 신체는 여전히 병리학적 신체에 자리매김된 신체입니다. 서로 대립하지 않습니다. 전자는 후자의 일부이고, 파생물이고 확장입니다. 병을 위치 결정하는 정신의 승리입니다. 제가 중요하다고 생각하는 것은 해부학적 위치결정과 임상적 관찰을 서로 조응시키기 위한 절차가 신경학의 경우와 통상적 의학이 동일하지 않습니다. 완전히 다른 신체의 확립을 의미합니다. 저는 신경학적 임상의학의 구축으로 인해 확립되는 새로운 장치가 어떤 것인지 파악해보고자 합니다.

신경학적 임상에서 병든신체는 어떤 방식으로 포착되는 것일까요? 한 여성 환자의 예가 있습니다. (생략) 여기에는 표면적 시선, 유사 인상주의적 시선이 발견됩니다. 병리해부학의 경우에 세세하게 서술하는 것은 심층에서 병변을 입은 기관이고 표면에 대해서는 한정된 징후의 격자화를 통해 물음을 던졌습니다. 자극과 효과로 이루어진 체계입니다. 신경학적 신체에서 중요한 것은 반응입니다. 여기서는 자극에 대한 단순한 효과가 아니라 한 징후가 반응으로 해독됨으로써 징후가 징후로서 성립됩니다. 자극과 효과로 이뤄진 도식을 자극과 반응의 도식으로 대체합니다.

뒤센느 드 불로뉴는 국소감응통전법을 통해 하나의 근육에 의한 특이한 반응을 얻는데 성공합니다. 그는 매독성 척수로에 걸린 환자의 보행연구에서 척수로 환자는 언제나 균형을 잡으려 하고 자신의 양다리에만 소위 국소적으로 평형이 결여되었다고 생각합니다. 현기증환자는 지그재그로 걸으며 내적으로 현기증 감각을 가지고 있습니다. 브로카의 실어증 연구(설명)도 마찬가지입니다. 신경과 의사들은 근육과 뇌의 공조작용을 알게 됩니다. 기능부전을 나타내는 것으로서의 반응에 관련되는 듯한 징후의 체계를 탐구함으로써 무엇을 얻게 되는 걸일까요? 분석해야 할 현상들을 의지적인 것과 자동적인 것의 축에 따라 단계적으로 분할 할 수 있게 됩니다. 의지적인 것과 의지적이지 않은 것, 자동적인 것과 자발적인 것, 명령에 의해 요구되는 것과 하나의 행동양식 내부에서 자발적으로 연쇄되는 것 등, 신체에서 나타나는 위계적 전체를 통해 개인의 의도에 기초하는 태도를 임상적 관점에서, 신체적 지정이라는 관점에서 분석할 수 있게 됩니다. 따라서 주체의 태도, 주체의 의식이나 의지를 소위 그의 신체 내부 그 자체에서 포획할 수 있게 된다는 것입니다. 개인의 의지 수준에서 개인에 관한 임상분석을 행하는 것이 가능하게 됐다는 말이고 규율권력에서 의지는 그 규율권력이 적용되어야 할 대상 그 자체입니다. 의사는 임상적 관찰 내지 임상적 해독으로 인해 환자를 위회하고 무시할 수 있게 됩니다.

정신의학에서 심문을 통해서 그는 광인인가 아닌가에 대한 물음에 대답할 수 있었습니다. 신경학에서는 심문을 명령으로 대체하고 그 반응을 얻습니다. 이 반응은 심문에서와 같이 주체적 언어 반응이 아니라 주체의 신체적 반응입니다. 신체의 수준에서 임상적으로 해독 가능한 반응이며, 따라서 반응하는 주체에 속아 넘어갈 염려 없이 감별적 검사에 첨부할 수 있는 반응입니다. 이제는 말하고 싶어 하지 않는 사람과 실어증 환자 간의 차이를 발견할 수 있습니다. 절대진단에 맡길 수밖에 없었던 행동양식 내부에 감별진단을 설정할 수 있게 됐다는 것입니다.

“내 명령에 따르고 입을 다문다면 네 신체가 반응하리라.” 정신의학이 아닌 신경학을 그 기원으로 하는 새로운 임상적 장치가 확립되고 새로운 덫이 장치된 그때 처음으로 의학적 영역에서 히스테리가 출현하고 히스테리가 하나의 병이 되며, 히스테리를 의학적 방식으로 취급할 수 있게 됐다는 것입니다.

 

감별진단을 위한 병과 절대진단

 

제 생각에 19세기의 2/3분기에 의학적 시련과 의학적 지식을 둘러싼 진정한 분할은 감별진단에 통합되는 병과 절대진단에만 귀속되는 병사이의 분할에서 발생합니다. 전신성 마비는 병리해부학으로 정확하고 인식론적으로 이롭고 도덕적으로 부정적인 측면이 없는 병입니다. 반면 감별진단과 절대진단 사이에 나쁜 영역이 있으니 그것은 신경증입니다. 이말이 지시하고 있던 것은 관계기능의 장애라 불리는 운동 내지 감각의 장애를 가지면서도 병인의 결정을 기능케 하는 병리해부학적 변형이 없는 여러 병이었습니다. 경련, 히스테리, 심기증 등입니다.

이 병들은 인식론적으로 나쁩니다. 징후가 혼돈하고 불규칙합니다. 해독이 불가하여 혼동과 불규칙성의 권력이 있었던 것입니다. 도덕적으로도 나쁜데 위장하기도 쉽고 성적인 행동양식이 끊임없이 포함되기 때문입니다. 신경학적 신체의 출현, 아니 오히려 신경학의 임상적 포획기구와 그 상관물인 신경학적 신체로 구성된 체계의 출현으로 인해 바로 1870년경까지 신경증에 대해 행해지고 있던 인식론적이며 도덕적인 이중의 가치 박탈을 취소할 수 있게 됩니다. 이를테면 소뇌의 종양으로부터 기인하는 장애 같은 신경학적 병과, 경련이나 히스테리성 전율 사이에 감별진단의 절대면을 넣을 수 있게 된 것입니다. 샤르코는 히스테리를 실제로 유일한 의학인 감별진단 의학의 영역에 집어 넣은 것이죠.

 

히스테리의 전투

 

의사와 히스테리 환자 간의 싸움, 대결, 상호포위, 대칭적인 덫의 배치, 포위와 대항포위, 제어의 시도라는 관점에 입각해 분석을 하면 히스테리는 정신요양원과 정신요양원 바깥에서 신경학적 임삭이라는 새로운 의학적 장치를 중심으로 벌어진 투쟁 현상의 총체입니다. 신경과 의사와 히스테리 환자 간의 그런 투쟁 속에서 몇 가지 술책을 발견할 수 있을 것입니다.

 

1. ‘징후학적 시나리오의 조직화

 

첫 번째는 징후학적 시나리오라고 부를 수 있을 만한 것입니다. 히스테리가 기질적 병과 동일한 평면에 놓여지기 위해서는, 히스테리가 감별진단의 소관인 진정한 병이기 위해서는, 즉 의사가 진정한 의사이기 위해서는 히스테리 환자가 안정된 징후의 총체를 제시해야 합니다. 징후는 규칙적이고 항상적이어야 합니다. 신경학적 검사를 통해 해독 가능한 것이어야 합니다. 샤르코와 그 후계자들에 의해 이 징후가 스티그마트 라고 불리게 정의됩니다. 이것은 모든 히스테리 환자에게 발견될 수 있는 현상입니다. 이 모든 스티그마트(시야 협착, 단순마비, 연축 등)가 히스테리를 특징짓는데 그것들은 히스테리에서 항상적인 것이지만 그렇다고 해서 그 모든 것이 언제나 발견되는 것은 아니고 아무것도 발견되지 않는 경우도 있다는 것을 인정해야만 한다고 말입니다.

발작 그 자체가 정연하고 규칙적이어야 합니다. 어떤 전형적인 시나리오에 따라 발작이 전개 되어야 합니다. 그 결과 히스테리 발작이 간질로 코드화 됩니다. 히스테리 간질 경련이 두 개로 분할됩니다. 한편으로는 경직성 국면, 간헐성 국면, 마비기 등 간질 발작의 주지의 요소를 동반하는 병, 다른 한편 간질과 동일한 경직성 국면이나 간헐성 국면을 몇몇 부수적 징후나 국면들의 몇몇 차이를 동반하며 기질 뿐만 아니라 절대적으로 히스테리 고유의 몇몇 요소도 동반한다고 여겨지는 병. (감별진단을 위한 구분)

징후학적 시나리오 술책에는 이중의 작용이 있습니다. 우선 의사는 히스테리의 항상적 스티그마트와 규칙적 발작에 호소하면서, 자신이 단순히 정신과 의사처럼 말로 심문하는 사람이라는 오명을 소거합니다. 히스테리 환자의 스티그마트와 발작의 규칙성에 호소하면서 의사는 감별진단이라는 엄밀하게 의학적인 행위를 행할 수 있는 가능성을 자기 자신에게 부여해달라고 히스테리 환자에게 요구하고 있는 것입니다. 환자 또한 자신이 전형적인 징후를 제공해야지만 의사가 감별진단을 할수 있기에 의사보다 우위에 설 수 있습니다.

 

2. 기능적 마르오네트의 술책과 최면요법, 위장의 문제

신경과 의사와 환자간의 두 번째 술책은 기능적 마리오네트의 술책입니다. 히스테리의 스티그마트를 콘트롤 할 수 있기 위해서 도구가 필요합니다. 최면과 암시입니다. 히스테리의 징후를 명확한 명력에 기초해 주체로부터 얻어내기 위해 주체를 어떤 상황 속에 두는 기술, 요컨대 환자를 어떤 상황에 두어서 그 결과 의사가 정확하게 원하는 징후만을 원하는 때에 얻어내는 기술, 최면이란 바로 이런 기술입니다. 최면으로 인해 징후가 생긴 것인지 알 수 없기 때문에 최면을 이용하는 그 순간 야기된 현상이 자연스러운 기술임을 보증하는 일종의 상관물을 최면기술 외부에 보유하고 있어야 합니다. 입원 환자에게 최면상태에서 요구함으로써 관찰할 수 있는 장애를 정신요양원의 모든 작위의 바깥, 모든 의학적 권력의 바깥, 그러므로 모든 최면과 암시의 바깥에서 정확하게 보여주는 그런 환자를 발견해야 합니다. 달리 말한다면 병원에 의한 것도, 의사에 의한 것도, 최면에 의한 것도 아닌 자연스러운 히스테리가 필요합니다. 샤르코는 그런 환자를 얻게 됩니다.

한편 샤르코가 그런 환자를 얻게 된 것과 관련해서 전혀 다른 역사를 언급 할 필요가 있습니다. 이 시대는 노동재해나 철도사고의 시대, 사고나 병에 보험체계가 도입되는 시대입니다. 의학적 실천 내부에 병자의 완전히 새로운 범주가 나타나는 것입니다. 요컨대 의료비를 지불하지도 않고 구호를 받지도 않는 병자가 나타나고 있다는 것입니다. 18-19세기 초 의학에서는 의료비를 지불하는 병자와 병원에서 구호를 받는 병자라는 두 범주의 병자만 존재했는데 이제는 완전히 의료비를 지불할 필요는 없지만 완전히 구호를 받는 것도 아닌 병자라는 새로운 범주, 보험 환자가 출현합니다. 보험에 가입한 병자, 신경학적 신체라는 이중의 출현이 히스테리 역사상 가장 중요하지 현상입니다. 사회는 최대한의 건강에서 이익을 이끌어내기 위해 18세기 말 이래로 조금씩 병과 사고에 대해 감시, 격자화, 보장, 보험 등 일련의 기술을 만들어내게 됐던 것입니다.

병자는 병의 이익으로 자신이 병원에서 오래 머물 수 있게 됩니다. 19세기가 되어 격자화가 행해지고 의학과 보험에 의해 병 현상에 대한 일반적 보장이 행해지게 되자 이후로는 병이 그 자체로서 이익의 원천이 되고 그런 일반적 보상체계로부터 이익을 끌어낼 수 있는 일정한 방식이 될 수 있는 가능성이 생겨납니다. 그 결과 새로운 병자가 탄생합니다. 지정 가능한 해부학적 토대가 없는 마비나 감각상실, 연축, 고통, 경련 등 외상성 장애라고 불리는 여러 장애를 보여주는 보험에 가입된 병자입니다. 이 때 이익의 관점에서 이 사람을 병자로 봐야할지 말아야 할지가 결정됩니다.

보험에 가입해 신경학적 신체와 서로 통하게 되는 병자, 신경병리학의 임상적 장치에 의해 포착될 수 있는 신경학적 신체를 갖는 병자, 이것이 히스테리 환자에 대치되는 또 한사람의 등장인물로 탐구되는 인물입니다.

첫 번째 술책에 따라 히스테리 환자는 병자라는 것이 드러났기 때문에 히스테리 환자와 동일한 병을 갖지 않고 동일한 징후를 보지 않는다면 이 사람은 위장자입니다.

샤르코가 무대상영에서 히스테리 여성 환자를 불러 자기 학생들에게 환자를 보게 하고 징후를 강요했습니다. 가시적인 병변이 없이 마비, 고관절 통증, 감각상실로 온 환자가 있을 때 히스테리 여성을 최면을 걸어 같은 징후를 주문합니다. 그래서 징후가 비슷한지 확인하고 마리오네트가 된 히스테리 여성이 철도청 직원의 외상성 고관절 통증을 재현해서 그 결과 그 철도청 직원이 히스테리를 앓고 있다고 간주 됩니다. 히스테리 환자를 기능적 마리오네트로 이용함으로 위장환자에 대한 감별진단을 행할 수 있게 됩니다. 최면 소에서 의사에 의해 부여되는 명령에 정확히 따르면서 히스테리 환자는 소위 병과 거짓을 구별하기 위한 검증의 심급, 진실의 심급이 되기 때문에 히스테리 환자가 다시 승리합니다.

 

3. 신경증과 외상, 성적 신체의 난입

 

여기서 세 번째 술책이 생겨납니다. 외상을 중심으로 한 재배치입니다. 히스테리 환자가 명령에 따르고 권력을 욕망하며 장애를 재현한다면 그것은 날조된 것이 아닐까요? 결국 살페트리에르에서 출현한 히스테리의 거대한 징후 전체는 결국 병원 내부에서 행사 되고 있던 의학적 권력의 총체로부터 기인하고 있었던 것이 아닐까요?

최면과 최면의 내부에서 생겨나는 히스테리의 징후를 포괄함과 동시에 최면에 걸리지 않은 병자에게 기능장애를 일으키게 하는 사건도 포괄하는 병리학적 틀이 필요하게 된 것입니다. 이렇게 해서 샤르코는 그런 병리학적 틀을 지정하는 쪽으로 나아가게 됩니다. 왜냐하면 여기서 신체는 말을 할 수 없고, 병변이 없기에 모든 현상을 원인 수준에 확실하게 고정시키기 위해, 그런 현상을 엄밀한 병리학 내부에서 지정하기 위해 뭔가를 발견해야 합니다. 하나의 사건 같은 어떤 것을 발견해내야만 합니다. 샤르코에게 외상이란 과연 어떤 것일까요? 일종의 최면상태를 야기시키는 무엇입니다. 외상의 결과로 어떤 각인이 개인의 머릿속에 들어가 그 대뇌피질에 각인되어 일종의 항상적, 명령으로서 작용하게 된다는 것입니다. 외상은 한 지점에서만 국한된 항상적 최면상태를 야기한다는 것입니다. 외상은 최면을 불러일으키는 것이고 최면은 의사의 의지에 의한 외상의 일반적 재활성화 같은 것입니다. 가시적이지 않고 병리적인 병변 같은 것으로서의 외상을 발견해야 합니다. 그래서 환자에게 유년기나 그의 삶을 말해야 할 필요성이 생겨나고 근본적이고 본질적인 사건 같은 것을 발견해낼 필요성이 생기게 됩니다. 히스테리의 증후군에 의해서 말하자면 끊임없이 현동화되는 사건을 발견해낼 필요성이 생깁니다. 징후 속에 존속하는 외상을 발견해내라는 명령을 내릴 때, 환자들은 무엇을 하게 될까요? 환자는 자신들의 실제적인 삶, 일상생활, 자신의 성생활을 이야기 하게 됩니다. 샤르코는 이것을 말하고 싶어 하지 않습니다. 프로이트는 의문을 가지고 몇 년이 지나서 말합니다. 저는 이런 종류의 대소동이나 성적인 신체 표현이 히스테리 증후군의 아직 해독되지 않은 잔여라고 생각하지 않습니다. 저는 이런 성적인 대소동을 외상의 지정에 대한 히스테리 환자의 대항적 술책으로 볼 필요가 있다고 생각합니다. 너는 내 징후에 병리학적 의미를 부여하고 네 자신이 의사로서 기능할 수 있게 되기 위해서 내 징후의 원인을 찾아내려 한다. 신경학적 신체 밑에서 새로운 신체, 성적 신체가 출현합니다. 정신요양원의 문을 열어젖히고 광인이기를 중단하고 병자가 됨으로써, 마침내 진짜 의사, 즉 신경과 의사에게 가서 진정한 기능상의 징후를 제공함으로써 히스테리 환자는 최대의 쾌락을 얻어냄과 동시에 아마도 우리에게 최대의 불행을 안겨주게 됐던 것 같습니다. 요컨대 그렇게 함으로써 히스테리 환자는 의학에 성현상을 다룰 수 있는 실마리를 제공해주게 됐던 것입니다.